تقنيات الختان (فكرة عامة)

تقنيات الختان (فكرة عامة)

د.حكمت سفيان

●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●●

توجد القلفة عند جميع ذكور الثدييات .

ملقط موغان   clamp Mogen 

تحدذير بشأن ملقط موغان   clamp Mogen 

يجب أن لا يزيد قياس  فتحة ملقط موغان   clamp Mogen  في أقصى اتساعها عن  2.5 mm  مليمتر .

هنالك جهات  مشبوهة تقوم بترويج ملاقط موغان غير نظامية يزيد قياس  فتحتها عن  2.5 mm  مليمتر .

استخدام ملاقط موغان غير نظامية يزيد قياس  فتحتها عن  2.5 mm  مليمتر يمكن أن يؤدي أذية الحشفة glanular  avulsion  .

● التخدير بعد عملية الختان :

تشير الدراسات إلى فاعلية عقار الأسيتامينوفين Acetaminophen  أي عقار الباراسيتامول paracetamol  كمخدرٍ analgesic  جهازي systematically بحيث يعطى بعد إجراء عملية الختان postoperative على الأقل في الأربعة و عشرين ساعة التي تعقب إجراء عملية الختان بمعدل جرعة كل ست ساعات و خصوصاً على الرضع .

غير أن الدراسات قد بينت بأن الباراسيتامول لا يعطي أي مفعول تخديري عندما يعطى خلال العملية الجراحية intraoperative analgesic.

الجرعى الموصى بها من الباراسيتامول  mg/kg40     \   40 ميليغرام لكل  كيلو غرام واحد من وزن الطفل.

● فكرة عن عملية الختان باستخدام ملقط موغان   clamp Mogen 

باستخدام قلم تعليم جراحي للجلد  surgical  skin marker  ومن فوق القلفة قم بتعليم موقع  حافة تاج الحشفة أو حافة إكليل الحشفة coronal edge  أي المنطقة التي تقع مباشرةً خلف الحشفة و ذلك في منطقة  الساعة  12  .

ماهي منطقة الساعة 12 ؟

بما أن المقطع العرضي للإحليل هو تقريباً دائري الشكل فإننا نشبهه بالساعة و هكذا فإن أعلى نقطة فيه تدعى بالساعة 12 لأنها تماثل في موقعها موقع الساعة 12  , أما أدنى نقطة فيه فإنها تدعى بالساعة 6  و كذلك فإن أعلى نقطة في جهته اليمنى تدعى بالساعة 3 بينما أعلى نقطة في جعته اليسرى تدعى بالساعة 9 .

إذا قطعنا الجلد بعد حافة إكليل الحشفة coronal edge فإننا بذلك نعري الإحليل , أما إذا قطعنا القلفة قبل إكليل الحشفة فإننا نحصل على ختانٍ غير كامل incomplete circumcision.

قم بتعليم منطقة  الثلم الإكليلي  coronal sulcus  ( المنطقة التي تقع مباشرةً وراء الحشفة) عندما يكون الإحليل بوضعٍ طبيعي  - إذا قمنا بتعليم  الجزء من القلفة الذي يغطي الثلم الإكليلي عندما يكون الإحليل متصلباً فهذا يعني بأننا سنزيل قدراً أقل من القلفة .

بما أن موقع  القلفة يتغير قليلاً  بعد فض التصاق القلفة بالحشفة  فإن المختصين في إجراء عملية الختان يفضلون   تعليم جزء القلفة الذي يغطي الثلم التاجي coronal sulcus ( المنطقة التي تقع مباشرةً وراء الحشفة) و موقع الساعة 12  في أعلى نقطة في ظهر الإحليل بعد أن يقوموا بفض الالتصاق ما بين الحشفة و القلفة  وبعد أن يتشكل  الفراع القلفي prepucial space.

الخطوة الأولى ختان الرضع تتمثل في فض الالتصاق ما بين الطبقة المخاطية الداخلية للقلفة و بين الحشفة مما يؤدي إلى تشكل  الفراغ القلفي.

يتم فض الالتصاق بين القلفة و الحشفة باستخدام تقنية  الملاقط الثلاثة three-hemostat technique  :

بواسطة ملقطين أمسك بالحلقة القلفية  prepucial ring  بواسطة ملقطين  عند نقطتي الساعة 3 و الساعة 9 .

أمسك  المرفئ (الملقط القاطع للنزيف) hemostats بيدك غير السائدة non-dominant hand  بحيث يكون الإبهام من فوق و إصبعٌ من تحت.

♂عند الأشخاص اليمينيين (الذين يستخدمون يدهم اليمنى ) فإن اليد اليمنى تعتبر هي اليد السائدة

Dominant hand , بينما تعتبر اليد اليسر يدٌ غير سائدة non-dominant hand.

الآن قم بتحريك المرفئ أو الملقط الثالث  باتجاه عقارب الساعة و بعكس اتجاه عقارب الساعة لفض الالتصاق ما بين الحشفة و القلفة التي تغطيها.

احرص على عدم تجاوز الثلم التاجي coronal sulcus  عند فض الالتصاق ما بين الحشفة و القلفة.

ابتعد عن المنطقة الممتدة ما بين الساعة  الخامسة و الساعة السابعة  , أخفض نقطة في الجزء السفلي من الإحليل و ماحولها ذلك أن تلك المنطقة يشغلها الشريان اللجيمي   frenular arterioles  وذلك لسببين  :

السبب الأول أن هذه المنطقة لا تحتاج إلى فض الالتصاق و السبب الثاني أن  جرح الشريان اللجيمي  الموجود أسفل الحشفة  يؤدي إلى حدوث النزيف.

فض الالتصاق بين الحشفة و القلفة باستخدام تقنية الملاقط الثلاثة three-hemostat technique:

نمسك حافتي القلفة بواسطة  ملقطٍ قاطعٍ للنزيف  بقياس البعوضة mosquito-size hemostats   عند نقطتي الساعة الثالثة و الساعة التاسعة   , مع ضرورة الانتباه إلى الابتعاد عن الحشفة.

نمسك هذين الملقطين بيدنا اليسرى ( عند الشخص الأيمن) .

بحرص ٍ شديد ندخل ملقطاً ثالثاً عند نقطة الساعة 12  بين الحشفة و القلفة .

احرص على عدم دخول الملقط الثالث في صماخ البول urethral meatus  و بعد التأكد من ذلك الأمر أدخل الملقط الثالث بعناية باتجاه الثلم التاجي coronal sulcus (قاعدة أو إكليل الحشفة).

بعد فض الالتصاق بين الحشفة و القلفة  ندخل ملقطاً  في فراغ القلفة عند نقطة الساعة 12  بحيث يصل الملقط لغاية الثلم التاجي الذي يقع خلف الحشفة , و بعد أن نتأكد من أن الملقط لم يدخل في فتحة التبول نطبق الملقط بحيث نجري شقاً طولياً في القلفة  يمتد من نقطة الساعة 12  و لغاية الثلم التاجي  فيصبح لدينا قطعٌ ظهري dorsal cut.

الآن بعد إجراء هذا الشق الظهري في القلفة نبعد القلفة  بحيث تنكشف الحشفة و ينكشف الثلم التاجي coronal sulcus  الذي يقع خلف الحشفة بشكلٍ تام.

تجنب منطقة  اللجيم frenular التي تقع ما بين  نقطة الساعة 5 و نقطة الساعة 7  (  الجزء السفلي من مقدمة الإحليل).

ندخل  المرفئ(الملقط القاطع للنزف ) hemostat داخل الفراغ القلفي prepucial space  عند أعلى نقطة من الإحليل , أي نقطة الساعة 12 , و نتأكد من أن  ملقط القص بعيدُ عن فتحة التبول urethra و أنه لم يدخل في فتحة التبول و بعد أن نتأكد من ذلك نجري شقاً طولياً في جزء القلفة الذي يغطي الحشفة من الجهة العلوية بحيث يكون هذا الشق على امتداد  نقطة الساعة 12 و بحيث يصل القطع إلى الثلم الإكليلي , أي النقطة التي تقع  مباشرةً وراء الحشفة.

فكرة عن الختان باستخدام  ملقط  موغان Mogen  clamp :

قبيل استخدام ملقط موغان Mogen clamp  تأكد بأنه ملقطٌ نظامي , أي أن قياس فتحته لا يتجاوز 2.5 mm مليمتر .

ندخل القلفة في فتحة ملقط موغان في نقطة الساعة 12 من القلفة  .

احرص على أن تكون فتحة ملقط موغان متوجهة نحو قدمي الطفل و احرص على أن يكون سطح الملقط  المستوي متجهاً نحو الشخص الذي يقوم بعملية الختان.

احرص على أن يحمي السطح المقعر لملقط موغان الحشفة glans penis.

أدخل القلفة في فتحة موغان من نقطة الساعة  12 إلى نقطة الساعة 6  , أي من الأعلى إلى الأسفل.

تجنب منطقة  اللجيم   frenular  التي تقع عند نقطة الساعة السادسة  .

● فكرة عن الختان باستخدام ملقط غومكو Gomco  clamp:

بعد اتباع الخطوات السابقة و إجراء شق ظهري في الجزء العلوي من القلفة و بعد كشف  الحشفة  نضع جرس  هذه الأداة حول الحشفة بحيث تغطي كامل الحشفة  glans باستثناء إكليل الحشفة corona ولذا السبب يتوجب دائماً اختيار قياس جرس مناسب لحجم الحشفة.

بعد أن نحيط الحشفة بجرس  ملقط غومكو نسحب الجزء المتبقي من القلفة بحيث يغطي الجرس.

نستخدم ملقطاً للإمساك بحافة القلفة في منطقة الساعة 12  , أي في أعلى نقطة في حافة الحشفة وذلك لإدخال القلفة  في الصفيحة القاعدية لملقط غومكو.

تنبيه :

احذر من أن تدخل الجرس في الجزء السفلي  البطني  ventral  للإحليل أي منطقة اللجيم  frenulum  لئلا يحدث النزيف نتيجة ذلك.

الآن يتم وضع الصفيحة القاعدية baseplate  في موقعها المحدد فوق الجرس  بحيث تنحصر القلفة بين الجرس و الصفيحة القاعدية .

تنبيه:

عليك التأكد من أن القلفة قد سحبت بشكلٍ متساوي حول الجرس .

● تقنية البلاستيبيل (الجرس البلاستيكي)  PlastiBell®  Technique :

عبارة عن أداة بلاستيكية تستخدم لإجراء الختان مرةً واحدة وثد بدأ استخدامها منذ العام 1960  .

المحاسن :

تأمين حماية الحشفة .

سهلة الاستخدام.

لا تحتاج إلى تعقيم لأنها تستخدم لمرةٍ واحدة.

هذه الأداة عبارة عن جرس بلاستيكي يوضح حول الحشفة بينما يتم سحب القلفة فوق ذلك الجرس , أي أن هذا الجرس البلاستيكي يوضع بين الحشفة و القلفة.

و تحوي هذه الأداة على  شريط يربط فوق أخدود الجرس وهو الأمر الذي يؤدي في النهاية إلى إزالة القلفة خلال بضعة أيام.

فكرة عن الختان باستخدام الجرس البلاستيكي:

●نحقن منطقة العمليات بمخدرٍ موضعي local anesthetic و ريثما يعطي المخدر مفعوله نقوم بتعقيم و تجهيز الأدوات (يحتاج المخدر إلى عدة دقائق حتى يعطي مفعوله).

يتوجب استخدام المخدر بالطبع في جميع طرق الختان .

●نختار جرس بلاستيكي  PlastiBell  ذو قياسٍ مناسب .

(هنالك ست قياسات لهذا الجرس البلاستيكي تتراوح ما بين  1.1 cm و 1.7 cm  سنتيمتر ).

القياس الأكثر شيوعاً للأطفال حديثي الولادة هو 1.3 cm سنتيمتر.

الجرس البلاستيكي ذو القياس المناسب هو الجرس الذي يغطي أكثر من نصف طول الحشفة.

يبلغ ثمن هذه الأداة دولار أمريكي واحد .

الجرس البلاستيكي الصغير لا يحمي الحشفة بشكلٍ كافي.

الجرس البلاستيكي الكبير الحجم قد يؤدي إلى انزلاق الحشفة من خلاله وهو الأمر الذي قد يؤدي إلى احتباس الحشفة  مما يؤدي إلى احتباس البول urinary retention  وقد يؤدي كذلك إلى تنكرز necrosis  الحشفة.

● الآن باستخدام قلم تعليم جلد جراحي قم بوضع إشارة على القلفة فوق منطقة  الحاقة الإكليلية

coronal edge  أي المنطقة التي تقع وراء الحشفة –  قم بوضع الإشارة في منطقة الساعة 12  (أعلى نقطة  في منطقة الحافة الإكليلية).

تذكر دائماً : إزالة القلفة قبل العلام تؤدي إلى حدوث ختانٍ غير مكتمل , بينما إزالة القلفة إلى ما بعد العلام فإنها تؤدي إلى تعرية الإحليل.

التعليم أو التأشير على الإكليل corona  يعني التأشير على الثلم الإكليلي coronal sulcus الذي يقع خلف الحشفة.

تعليم الثلم الإكليلي عند تصلب الإحليل يؤدي إلى إزالة  مقدار من القلفة أقل من اللازم.

مع الانتباه إلى أن موقع القلفة قد يتغير بعد فض التصاقها بالحشفة ولذلك يفضل بعض المختصين تعليم  الثلم التاجي coronal sulcus بعد فض التصاق القلفة مع الحشفة و بعد أن يتكون لدينا ما يدعى بالفراغ القلفي prepucial space.

● الخطوة الأولى في كل عملية ختان تتمثل في ضرورة فض الالتصاق ما بين الحشفة و الجزء الداخلي للقلفة وهذا يتم كالأتي:

باستخدام  ملقطين قاطعين للنزيف (مرفئين) بقياس البعوضة mosquito-size hemostats أمسك بحافة القلفة  عند منطقتي الساعة الثالثة و الساعة التاسعة مع الانتباه إلى عدم المساس بالحشفة ( إدا كنت شخصاً يمينياً فقم بإمساك هذين الملقطين بيدك اليسرى) .

الآن و بكل حرص و عناية أدخل ملقطاً ثالثاً عند منطقة الساعة 12  بين الحشفة و القلفة .

بعد أن تدخل الملقط المرفئ الثالث بضعة مليمترات بعد الحلقة القلفية prepucial ring  قم برفع  الملقط المرفئ بحرصٍ و حذر نحو الأعلى بحيث يدفع بالقلفة نحو الأعلى و بحيث تلاحظ تقبب القلفة وذلك للتأكد من أن الملقط المرفئ لم يدخل في  الصماخ البولي urethral meatus, وبعد أن تتأكد من هذا الأمر ادخل الملقط المرفئ حتى يصل إلى  الثلم الإكليلي

coronal sulcus.

أمسك بالملقطين  المرفئين  بينما راحة يدك اليسرى باتجاه الأعلى و إبهامك ضاغطٌ عليهما معاً .

أثناء قيامك بفض الالتصاق بين الحشفة و القلفة لا تتجاوز منطقة الثلم التاجي (الذي يقع وراء الحشفة) , و كذلك فإن عليك الابتعاد  عن المنطقة  السفلية من الإحليل الواقعة بين الساعة الخامسة و بين الساعة السابعة  وهي منطقة اللجيم  frenulum  و التي تحتوي كذلك على الشرينات اللجيمية  frenular arterioles  تجنباً لحدوث أي نزيف.

● الآن قم بإجراء شق طولي ظهري في القلفة  على امتداد نقطة الساعة 12  بحيث يمتد هذا الشق بين حلقة القلفة من الأمام و بين الثلم الإكليلي في الخلف.

قبيل إجراء هذا الشق قم برفع  الملقط المرفئ بحرصٍ و حذر نحو الأعلى بحيث يدفع بالقلفة نحو الأعلى و بحيث تلاحظ تقبب القلفة وذلك للتأكد من أن الملقط المرفئ لم يدخل في  الصماخ البولي urethral meatus.

قم بإيقاف أي نزيف منذ بدايته بالضغط على موقع النزيف باستخدام الملقط المرفئ hemostat  .

اسحب القلفة من حول الحشفة  إلى الوراء و احرص على كشف  الثلم الإكليلي coronal sulcus  الذي يقع خلف الحشفة  و احرص على الابتعاد عن منطقة اللجيم frenular التي تقع في أسفل الحشفة في المنطقة الممتدة بين الساعة الخامسة و الساعة السابعة.

وفي حال لم تتمكن من كشف الحشفة بشكلٍ كامل فإن عليك أن تزيد الشق الظهري بضعة ميليمترات.

تنبيه :

بعد كشف الحشفة إذا اكتشفت وجود حالة مبال تحتي hypospadias  فإن عليك أن توقف عملية الختان و أن  تستدعي مختص بالجراحة البولية عند الأطفال لأن إصلاح هذا العيب الولادي يستدعي استخدام القلفة  -لا تقم بتخييط  الشق الظهري في القلفة .

الآن ضع الجرس البلاستيكي فوق الحشفة و احرص على اختيار قياسٍ مناسب للحشفة بحيث يغطي الجرس معظم الحشفة  باستثناء الحافة التاجية coronal ridge.

أمسك بقبضة الجرس بشكل عمودي.

اربط الخيط الطبي حول القلفة فوق اخدود الجرس البلاستيكي .

أزل جلد القلفة الزائد من حول الجرس البلاستيكي ثم استخدم مرهماً و ضمادات لمنع احتكاك الاحليل مع الحفاضات و احرص على أن تكون فتحة التبول urethral meatus ظاهرة.

●  تقنية  الأكوسيرك AccuCirc™  Technique :

تقنية حديثة تم اعتمادها ي العام 2008  .

النقاط الإيجابية : جهاز يستخدم مرةً واحدة ولا يمكن إعادة استخدامه .

لانحتاج لإجراء شق ظهري dorsal slit  في القلفة.

لا حاجة لتعقيمها لأنها تستخدم لمرةٍ واحدة و لا يمكن إعادة استخدامها.

♂ فكرة عن خطوات الخنان باستخدام تقنية  الأكوسيرك AccuCirc™  Technique :

نستخدم قلم تأشير جراحي لوضع علامة على القلفة عند منطقة  الحافة الإكليلية coronal edge  .

تجنب  تعليم الثلم الإكليلي coronal sulcus (الذي يقع خلف الحشفة) عندما يكون الإحليل متصلباً لأن ذلك سيؤدي إلى إزالة مقدارٍ غير كافي من القلفة.

الخطوة الأولى في الختان كما هي العادة تتمثل في فض الالتصاق بين الحشفة و القلفة .

● في هذا النوع من أنواع الختان لا نحتاج لإجراء شقٍ طولي ظهري في القلفة عند نقطة الساعة 12 .

الآن يتم استخدام ماسك القلفة و الحلقة الواقية  - الحلقة الواقية من الداخل و ماسك القلفة من الخارج.

قم بتسوية ماسك القلفة و الحلقة الواقية بحيث تصبحان بمحاذاة العلامة  التي  وضعناها فوق الثلم الإكليلي.

بعد أن نعدل موقع ماسك القلفة و الحلقة الواقية إلى مكانها المناسب نضع الملقط فوق المسبر probe  ونقوم بتحريكه للأمام حتى نسمع صوت نقرة التعشيق .

في حال تم إلغاء عملية الختان بعد هذه المرحلة فيجب إزالة الملقط مع المسبر كقطعةٍ واحدة دون أن نحاول فك ارتباطهما مع بعضهما البعض بل يتوجب إزالتهما كقطعةٍ واحدة و التخلص منها.

● تقنية الكم  Sleeve  Technique  :

وهي الطريقة التي ختن بها النبي إبراهيم ابنه  إسحق منذ نحو أربعة آلاف عام  كما يعتقد, غير أن هذه الطريقة قد خضعت للكثير من التطورات مثل استخدام  الكاوي الكهربائي electrocautery ذو إبرةٍ يبلغ قياسها ¾″ IMA-ENT   ,حيث نضبط الكاوي الكهربائي على 

W/Ω 8   8 وات / أوم عند ختان الرضع  و نضبطه  على  W/Ω 10      10   وات / أوم   عند ختان الأطفال الكبار .

تتم عملية الختان هذه باستخدام مخدرٍ موضعي local anesthetic  مثل الليدوكائين lidocaine  أو مخدرٍ أطول تأثيراً مثل البوبيفاكائين bupivacaine   بالإضافة إلى كريم إيميلا EMLA cream .

كريم إيميلا EMLA cream  : مزيج مخدر محلي Eutectic mixture of local anesthetic   وهو مزيجٌ مخدرٌ موضعي topical local anesthetic  يتألف من  الليدوكائين lidocaine  و البريلوكائين prilocaine 2.5% , و يستخدم هذا المزيج  بشكلٍ موضعي على الجلد لمنع الألم .